Gegevens nieuwe cliënt

    Voor naam

    Achter naam

    Postcode

    Woonplaats

    Straat en huisnummer

    Geboortedatum

    Verzekeringsnummer

    bent u aanvullend verzekerd voor alternatieve geneeswijzen?
    janee

    Telefoonnummer

    Huisarts

    Email

    Heeft u al een afspraak gemaakt?

    janee

    Als u reeds een afspraak hebt gemaakt op welke datum is deze?

    Hoe bent u bij mij gekomen

    Met dat u uw gegevens naar mij opstuurt mag ik er van uitgaan dat u met de volgende dingen akkoord gaat:
    De behandelovereenkomst
    Het privacy beleid
    De klachten en tuchtregeling

    Belangrijk:
    Voor behandeling van een kind tot 16 jaar oud is het noodzakelijk dat de behandelovereenkomst kind door beide ouders ondertekend wordt voordat ik de behandeling mag starten
    Ik stuur de ondertekende behandelovereenkomst op via emailIk neem de ondertekende behandelovereenkomst mee