Ga naar de inhoud
06 41 14 36 98
Home
Over
Behandelingen
Homeopathie
Behandelwijze
Behandelbare klachten
Lyme
Tarieven en vergoedingen
Voor wie?
Kinderen
Senioren
Zwangerschap
Blog
Info
Behandelovereenkomst
Behandelovereenkomst kind
Privacybeleid
Klacht- en tuchtregeling
Aanmelden
Contact
Home
Over
Behandelingen
Homeopathie
Behandelwijze
Behandelbare klachten
Lyme
Tarieven en vergoedingen
Voor wie?
Kinderen
Senioren
Zwangerschap
Blog
Info
Behandelovereenkomst
Behandelovereenkomst kind
Privacybeleid
Klacht- en tuchtregeling
Aanmelden
Contact
GEGEVENS NIEUWE CLIËNT
Voornaam
Achternaam
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Email
Geboortedatum
Huisarts
Verzekeringsnummer
Bent u aanvullend verzekerd voor alternatieve geneeswijzen?
Ja
Nee
Heeft u al een afspraak gemaakt?
ja
nee
Wilt u hieronder de datum vermelden indien u reeds een afspraak heeft gemaakt?
Hoe bent u bij mij gekomen?
Met het versturen van uw gegevens ga ik ervanuit dat u akkoord gaat met de volgende zaken (graag lezen en aanvinken)
Behandelovereenkomst
Privacybeleid
Klacht- en tuchtregeling
Belangrijk: voor behandeling van een kind tot 16 jaar oud is het noodzakelijk dat de
behandelovereenkomst kind
door beide ouders ondertekend wordt voordat ik de behandeling mag starten.
Ik stuur de ondertekende behandelovereenkomst op via email
Ik neem de ondertekende behandelovereenkomst mee
VERSTUUR
